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Formulaire de non-participation au programme de dépistage

Je renonce à participer au programme de dépistage actuellement, pour la raison suivante :

 
 J’ai ou j’ai eu un cancer du côlon ou du rectum (exclusion du programme).

 

 J’ai dans ma famille un parent (père, mère, frère, soeur ou enfant) qui a eu un cancer du côlon et j’ai des contrôles prescrits par mon médecin (réinvitation dans 2 ans).

 

 J’ai fait une coloscopie, il y a moins de 5 ans.     Date de réalisation :      

 

       Risque génétique important de cancer du côlon (exclusion du programme)

 

       Maladie (exclusion du programme)

 

       Polypes du côlon (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

 

       Dépistage, autres (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

 

 

 Je suspecte quelque chose d’anormal et je vais consulter mon médecin (réinvitation dans 2 ans).

 

 

Autre motif       

 

 

Nom :

 

Prénom :

 

Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

 

E-mail   

 

 

 

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