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Formulaire de mise en quarantaine

Procédure en cas de contact avec une personne infectée.

Avoir été en contact étroit avec une personne signifie que vous habitez dans le même ménage que le cas positif confirmé ou que vous avez été à moins de 1.50 mètre pendant au moins 15 minutes sans mesure de protection pendant la période contagieuse (c’est-à-dire de 48 heures avant l’apparition des symptômes jusqu’à 10 jours après leur début). 

Vous devez vous mettre en quarantaine pendant 10 jours. Vous serez contactés au début et à la fin de la quarantaine par le personnel de l’Unité cantonale des maladies transmissibles ou de Promotion santé Valais. Ce contact se fera via SMS (expéditeur: COVIDValais). Veuillez dès à présent suivre suivre attentivement les consignes de quarantaine.

Merci de remplir le formulaire ci-dessous, afin que nous puissions vous enregistrer et vous envoyer une attestation officielle de mise en quarantaine :

Personne positive 

Nom

Prénom

Canton de la personne positive

(et/ou pays/département)

 


Autre localité/pays

Si vous ne connaissez pas la personne positive, la quarantaine débute à partir du moment où vous avez reçu le SMS.

Personne en quarantaine :

Sexe

Femme

Homme

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse de quarantaine en Valais

NPA et Lieu

Canton

Adresse email

Téléphone portable

Merci d'inscrire le numéro complet :
Exemple : 0791234567

 

 

Date du dernier contact avec la personne positive

Date du début de l'auto-quarantaine

Date du test

 

Souffrez-vous d'une/de maladie(s) sous-jacente(s) ?

Oui

Non

Si, oui veuillez préciser :

 

Remarques

 



 

 

 

 

Pour plus d'informations sur la quarantaine obligatoire : OFSP

Promotion santé Valais (PSV)
Rue de Condémines 14 Case postale 1951 Sion +41 (0)27 329 04 29
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